Antragsanforderung Familienhaftpflicht Tarif D

Vorname:

Name:

Strasse:

  Nr.:

Postleitzahl:

  Ort:

*Telefon:

 (mit Vorwahl)

E-Mailadresse:

Nationalität:

Geschlecht:

männlich weiblich bitte wählen

Geburtsdatum:

  (TT.MM.JJJJ)

Familienstand:

bitte wählen ledig verheiratet eheähnliche Gemeinschaft dauernd getrennt lebend geschieden verwitwet

ausgeübter Beruf:

Angaben zur Haftpflichtversicherung

Versicherungsbeginn:

  (TT.MM.JJJJ)

Zahlungsweise:

bitte wählen jährlich 1/2 -jährlich (+3%) 1/4 -jährlich (+5%)

Angaben zur Vorversicherung

Besteht eine Vorversicherung?

bitte wählen Nein - keine Vorversicherung Ja - wurde durch Antragsteller gekündigt Ja - wurde durch Versicherungsgesellschaft gekündigt Ja - ist noch ungekündigt (Kündigungsfrist beachten)

Anzahl Vorschäden in den letzten 5 Jahren?

bitte wählen keine Vorschäden 1 Vorschaden 2 Vorschäden mehr als 2 Vorschäden

* beitragsfreie Mitversicherung des unverheirateten Lebenspartners
 (Voraussetzung: namentlich genannt / gemeinsamer Wohnsitz / beide unverheiratet)

*Vorname:

*Name:

*Lebenspartner mit Kind?

bitte wählen ja nein

* besondere Bemerkungen